Behandelovereenkomst Kind tot 16 jaar
Ondergetekenden,
Praktijk voor klassieke homeopathie Hannie van de Ven te Mariaheide
en (naam ouders/voogd)
…………………………………………………… uit ………………………………………
…………………………………………………… uit ………………………………………
verklaren hierbij een behandeling klassieke homeopathie te zijn overeengekomen.
De behandelovereenkomst wordt door de therapeut, en beide ouders, als zij beide het ouderlijk gezag hebben, ondertekend en brengt voor alle partijen rechten en verplichtingen met zich mee, waarop zij aangesproken kunnen worden.
Met de ondertekening van deze overeenkomst verklaren ondergetekenden kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de bepalingen waaronder de uitvoering van de behandeling zal plaatsvinden.
Ondertekening:
Plaats………………………………………………… d.d. ……………………………………………
Therapeut: Cliënt:
………………………………………… …………………………………………………
Ouder/verzorger 1, Ouder/verzorger 2,
………………………………………… …………………………………………………..
Naam kind:
Naam : ……………………………………………………………… jongen meisje **
Adres : ………………………………………………………………………………………….
Postcode en plaats : ………………………………………………………………………….
Geboortedatum : ………………………………………………………………………………
Emailadres:....................................................................................................................
Bepalingen betreffende de behandelovereenkomst:
- De therapeut is gehouden te handelen conform de wettelijke regelgeving. De rechten en plichten van cliënt en hulpverlener zijn onder meer vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
- De therapeut zal alleen een behandeling verrichten bij kinderen onder de 12 jaar in het bijzijn van een begeleider (ouder, verzorger of andere verantwoordelijk volwassene). Bij kinderen tussen de 12 jaar en 16 jaar is het bijzijn van een begeleider niet noodzakelijk. De therapeut die werkt met kinderen onder de leeftijd van 16 jaar sluit een schriftelijke behandelovereenkomst af met beide ouders, mits zij beide het ouderlijk gezag hebben.
- De therapeut houdt een cliëntendossier bij. De cliënt en de nabestaanden hebben het recht tot inzage in het eigen dossier. Het dossier wordt conform de wettelijke bewaartermijn in totaal 20 jaar bewaard.
- De therapeut verplicht zich informatie betreffende de behandeling te verstrekken aan de cliënt in alle fasen van de behandeling. De cliënt verplicht zich middels het anamnesegesprek relevante informatie aan de therapeut te verstrekken.
- De therapeut betracht geheimhouding ten aanzien van door de cliënt verstrekte gegevens, die in het dossier worden opgeslagen. Maar met uitzondering van de gegevens waaromtrent de cliënt heeft verklaard dat hij/zij geen bezwaar maakt tegen het gebruik voor statistische doeleinden.
- De therapeut mag zonder toestemming van de cliënt geen bepaalde (be-)handelingen verrichten.
- De therapeut verplicht zich de cliënt correct door te verwijzen naar een collega- therapeut of een arts, indien haar behandeling niet geëigend en/of toereikend is.
- Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde met wederzijds goedvinden geschieden.
Indien de hulpvrager voortzetting van de overeenkomst niet langer op prijs stelt of nodig acht, kan hij/zij deze eenzijdig beëindigen. Indien de hulpvrager tegen het advies in van de therapeut de overeenkomst beëindigt, zal de hulpvrager op verzoek van de therapeut een verklaring ondertekenen waarin hij te kennen geeft dat hij tegen het advies van de therapeut in het onderzoek of de behandeling voortijdig heeft beëindigd.
De therapeut kan de overeenkomst slechts eenzijdig onder vermelding van argumenten beëindigen, indien redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd dat hij de overeenkomst voortzet. De therapeut zal in een dergelijke situatie hulp en adviezen blijven verlenen, totdat de hulpvrager een overeenkomst met een andere hulpverlener heeft kunnen sluiten.
- De cliënt gaat akkoord met de tariefstelling van € 90,- voor het eerste consult met intakegesprek (duur 60-90 minuten), met het bedrag van € 55,- per sessie hierop volgend (30-45 minuten) en € 25,- voor een telefonisch consult.
- Betalingswijze van de behandelingen is op rekening per consult.
- De cliënt verplicht zich een afspraak tijdig (minimaal 24 uur van tevoren) af te zeggen, anders kunnen de kosten van de gereserveerde tijd in rekening worden gebracht.
- Voor klachten over de behandeling kan de cliënt zich voor het klachtrecht wenden tot de Nederlandse Vereniging voor Klassiek Homeopaten (NVKH) en voor het tuchtrecht tot de Stichting Zorggeschil, Expertisecentrum kalchtenregeling Quasir. U bent op de hoogte dat meer informatie hierover op mijn website te vinden is.
- Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie aanwezig in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt.
-Bij afwezigheid zal de praktijk waargenomen worden door een daartoe bevoegd collega-homeopaat.
-Uw zorgverzekeraar vergoed (gedeeltelijk) de consulten alleen als u aanvullend verzekerd bent en tot een maximum bedrag per dag en per jaar. Neem voor vragen hierover contact op met uw zorgverzekeraar.
- De cliënt heeft de privacyverklaring op de website www.homeopathievandeven.nl gelezen en gaat hiermee akkoord.
